法人会員申込の方

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

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入会申込年月日 ※	年月日
法人(企業)名・団体名 ※
郵便番号 ※	-
所在地 ※
電話番号 ※	- -
担当部署 ※
担当部署電話番号 ※	- -
フリガナ ※	セイメイ
担当者氏名 ※	姓名
担当者メールアドレス ※	（確認用）
「さくら友の会」を何で知りましたか(任意) ※任意ですが、これからの活動の一環としたいのでアンケートにご協力をお願いします。	ホームページ主治医看護師知人（さくら友の会の会員）知人（さくら友の会の非会員）その他
その他の方
会への要望・ご意見等(日常生活で困っていること、日頃感じていることなどもご記入いただければこれから会の活動の参考にしたいと思います。(任意)）
全国ポルフィリン代謝障害友の会(さくら友の会)の規約に賛同・同意しますか。 ※	賛同・同意する
全国ポルフィリン代謝障害友の会(さくら友の会)の個人情報保護規則に同意しますか。 ※	同意する

◎ご不明のときは｢お問合わせ｣又は「さくら友の会事務局」にメールしてください。
◎入力フォームが苦手の方は、申込書を印刷して、さくら友の会事務局に郵送してください。

【送付先：さくら友の会住所】

〒020-0864　岩手県盛岡市西仙北2丁目20-9
　　　　　　さくら友の会事務局　鈴木　司

◎法人の年会費(5,000円)の振込は次の金融機関です。

【ゆうちょ銀行】から【ゆうちょ銀行】に振込む場合

　　　・記号　１８３９０　　・番号　２６９５１２１１

　　　　　　ゼンコクポルフィリンタイシャショウガイトモノカイ

【ゆうちょ銀行以外の金融機関から振込む場合】

　　　ゆうちょ銀行　　

　　　　店名　八三八(ハチサンハチ)

店番　８３８　普通預金　口座番号　２６９５１２１

　　　　　ゼンコクポルフィリンタイシャショウガイトモノカイ