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個人で加入申込の方

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

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入会申込年月日 ※
年 
月 
日 
会員種別 ※  
 
 
フリガナ ※
セイ 
メイ 
お名前 ※
姓 
名 
郵便番号 ※ -
住所 ※
電話番号 ※ - -
メールアドレス ※
（確認用）
患者の方：病型 ※  
 
 
 
 
 
 
 
患者の方
病型を集計したものを会報への掲載、ポルフィリン症研究者などから求めがあったときに ※ 		 
 
「さくら友の会」を何で知りましたか(任意)
※任意ですが、これからの活動の一環としたいのでアンケートにご協力をお願いします。 		 
 
 
 
 
 
その他の方
会への要望・ご意見等(日常生活で困っていること、日頃感じていることなどもご記入いただければこれから会の活動の参考にしたいと思います。(任意)）
全国ポルフィリン代謝障害友の会(さくら友の会)の規約に賛同・同意しますか。 ※  
全国ポルフィリン代謝障害友の会(さくら友の会)の個人情報保護規則に同意しますか。 ※  

◎ご不明のときは｢お問合わせ｣又は「さくら友の会事務局」にメールしてください。
◎入力フォームが苦手の方は、個人会員入会申込書を印刷して、さくら友の会事務局に郵送してください。


【送付先：さくら友の会住所】

〒020-0864　岩手県盛岡市西仙北2丁目20-9
　　　　　　  さくら友の会事務局　鈴木　司

◎年会費(3,000円)の振込は次の金融機関です

【ゆうちょ銀行】から【ゆうちょ銀行】に振込む場合

　　　・記号　１８３９０　　・番号　２６９５１２１１

　　　　　　ゼンコクポルフィリンタイシャショウガイトモノカイ

 【ゆうちょ銀行以外の金融機関から振込む場合】

　　　ゆうちょ銀行　　

　　　　店名　八三八(ハチサンハチ

店番　８３８　普通預金　口座番号　２６９５１２１

　　　　　ゼンコクポルフィリンタイシャショウガイトモノカイ

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