入　会　申　込　書

「さくら友の会」の趣旨に賛同し（正会員・準会員・法人会員）として加入を申し込みます。

さくら友の会　殿

平成　　年　　月　　日

入会者　氏名　　　　　　　　　　印

正会員 （ふりがな） お名前 　 男 女 生年 月日 　昭和・平成 　　年　　月　　日 保護者氏名 　 続柄 住　所 〒 電話（携帯・自宅）：（　　　）　　　- FAX：(　　　)　　　-　　　　　　／　E-mail： 準会員 （ふりがな） お名前 　 男 女 生年 月日 　昭和・平成 　　年　　月　　日 住　所 〒 電話（携帯・自宅）：（　　　）　　　- FAX：(　　　)　　　-　　　　　　／　E-mail： 法人会員 団体名 　 所在地 〒 電話：(　　　)　　　- FAX：(　　　)　　　-　　　　　　／　E-mail： 担当者名 　 部署（連絡先） 　 「さくら友の会」を 何で知りましたか？ イ：ホームページ　　ロ：主治医　　ハ：看護婦 ニ：知人（「さくら友の会」会員・非会員） ホ：その他（　　　　　　　　）

※お願い １：「正会員」に加入される方が未成年者の場合には「保護者氏名」もご記入ください。 ２：入会申込書は下記にお送り下さい。

「さくら友の会」事務局　代表　近藤豊子 〒115-0055　東京都北区赤羽西4-46-13 電話／FAX：03-3907-5800